Une voiture
Une voiturette (VSP)
Un taxi / VTC
Si vous êtes né après le 31/12/1987 : - pour les quadricycles légers à moteur (QLEM), vous devez être titulaire du permis AM ou du BSR delivré avant le 19/01/2013 - pour les quadricycles lourds (QLOM), vous devez être titulaire du permis B1 délivré avant le 19/01/2013
Le véhicule a t-il subi des transformations nécessitant une demande de réception à titre isolé de la préfecture ?
Possédez-vous un garage ?
Si le conducteur de la voiturette est mineur, mettre le nom et le prénom du représentant légal
Civilité *
Circulez-vous avec un permis valide
Etablissement du PV d'enquête par la police ?
Poursuites devant le tribunal de police ?
Poursuites devant le tribunal correctionnel ?
Y a-t-il eu un décès ?
Quelles ont été les sanctions prononcées ?
Avez-vous été assuré au cours des 24 derniers mois ? *
Avez-vous eu un contrôle d'alcoolémie positif ? *
Avez-vous eu un contrôle positif d'usage de stupéfiants ? *
Les contrôles positif d'alcoolémie et de stupéfiant ont-ils été simultanés ? *
Quel est le nombre de contrôles positifs d'alcool ou de stupéfiants sur les 36 derniers mois ? *
Avez-vous eu une annulation de permis autre que pour l'alcoolémie et les stupéfiants ? *
Avez-vous eu une suspension de permis autre que pour l'alcoolémie et les stupéfiants ? *
Avez-vous déjà été en situation de refus d'obtempérer ? *
Avez-vous fait l'objet d'un défaut d'assurance ? *
Le test a été effectué suite à
Y a-t-il eu refus de se soumettre au test ?
Y a-t-il eu délit de fuite ?
Votre permis a été
Motif de l'annulation
Utiliserez-vous ce véhicule dans les pays suivants ?
Envisagez-vous de résilier votre actuel contrat en évoquant la loi Hamon ? (Votre contrat actuel doit être souscrit depuis au moins 12 mois)
