Une voiture
Une voiturette (VSP)
Un taxi / VTC
Le véhicule a t-il subi des transformations nécessitant une demande de réception à titre isolé de la préfecture ? *
Possédez-vous un garage ? *
Possédez-vous une remorque ? *
Civilité *
Circulez-vous avec un permis valide *
Votre coefficient Bonus/Malus *
Souhaitez-vous la garantie conducteur ? *
Avez-vous été assuré au cours des 36 derniers mois ?
Quel est le nombre de mois d'assurances consécutif dans les 36 derniers mois ?
Avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un précédent assureur au cours des 36 derniers mois ?
Avez-vous eu un contrôle d'alcoolémie positif ?
Avez-vous eu un contrôle positif d'usage de stupéfiants ?
Les contrôles positif d'alcoolémie et de stupéfiant ont-ils été simultanés?
Quel est le nombre de contrôles positifs d'alcool ou de stupéfiants sur les 36 derniers mois ?
Avez-vous eu une annulation de permis autre que pour l'alcoolémie et les stupéfiants ?
Avez-vous eu une suspension de permis autre que pour l'alcoolémie et les stupéfiants ?
Avez-vous déjà été en situation de refus d'obtempérer ?
Avez-vous fait l'objet d'un défaut d'assurance ?
Le test a été effectué suite à
Y a-t-il eu refus de se soumettre au test ?
Y a-t-il eu délit de fuite ?
Votre permis a été
Motif de l'annulation
Nombre de suspension(s) de permis (avec sinistre)
Nombre de suspension(s) de permis (sans sinistre)
Utiliserez-vous ce véhicule dans les pays suivants ?
Son coefficient Bonus/Malus *
Avez-vous été assuré au cours des 36 derniers mois ? *
Avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un précédent assureur au cours des 36 derniers mois ? *
Avez-vous eu un contrôle d'alcoolémie positif ? *
Avez-vous eu un contrôle positif d'usage de stupéfiants ? *
Quel est le nombre de contrôles positifs d'alcool ou de stupéfiants sur les 36 derniers mois ? *
Les contrôles positif d'alcoolémie et de stupéfiants ont-ils été simultanés? *
Avez-vous eu une annulation de permis autre que pour l'alcoolémie et les stupéfiants ? *
Avez-vous eu une suspension de permis autre que pour l'alcoolémie et les stupéfiants ? *
Avez-vous déjà été en situation de refus d'obtempérer ? *
Avez-vous fait l'objet d'un défaut d'assurance ? *
